强制性运动使用疗法
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1、强迫性使用运动疗法强迫性使用运动疗法中国康复研究中心中国康复研究中心北京天坛医院北京天坛医院朱镛连朱镛连简史（1） 直到1980年80年代，神经科学还认为CNS只有很少或无可塑性。1850年Louis Broca起就认为脑疾病如脑卒中后损伤是不能恢复、再组织与自己修补代偿的。一旦患有脑病就无法治疗。 但是过去20多年，令人信服的证据说明脑是可塑的，与旧的思想相反，不仅受损伤的成人脑功能可以重塑，就是未损伤的脑为了适应于环境的需要也可有自己的重组，而且这种脑的可塑性不论年龄，是终生存在的。 为了证实这一点，美国Alabama州伯明翰城的Alabama大学由E.Taub等所倡议的强制性使用运动疗法
2、（CIMT或CI疗法），其结果就能使已受障碍的运动功能恢复。 简史（2） 上世纪60-70年先在实验室内对猴子的一个前肢去神经造成瘫痪。 猴不能自由使用该受障肢体，导致该肢体成为“习得性不用（Learned nonuse）”，而CI疗法则可纠正此种“习得性不用”。 CI疗法在人能产生使用-依赖性大脑皮质重组，使受障肢体的皮质支配运动区增加。 CI疗法因而能得到长期持续疗效。 CI疗法的含义： 外科使猴的单个前肢去神经。猴不能自由使用该前肢，但如缚住另一良好前肢约一周许，该去神经肢体又能恢复广泛使用。 训练该去神经肢体使达到这个目的，则是另一种方法。一个无用的肢体因而能够转变成为广泛应用的肢体，
3、这就是这个疗法的实质所在。试验成果（1） “习得性不用”形成的模式图 活动需活动需要更努要更努力力较少的较少的活动活动皮质代表皮质代表区缩小区缩小抑制性抑制性CNS和和运动活运动活动动不成功不成功的运动的运动意图意图惩罚（疼惩罚（疼痛、失败、痛、失败、不协调）不协调）行为压行为压抑与掩抑与掩盖了能盖了能力力代偿行代偿行为模式为模式阳性阳性强化强化较少作用较少作用行为增强行为增强损害损害 例如例如卒中、卒中、去神去神经经习得性习得性不用正不用正常时，常时，永久的。永久的。恢复是恢复是可能的可能的试验成果（2） 实质性神经损伤导致运动或感觉功能的抑制，较在功能自然恢复的大得多。这种抑制使个体在损伤
4、早期受障部分不能活动； 过些时，恢复过程增进了CNS，使产生活动，至少是潜在化的； 在神经功能受抑制时，猴不能使用失神经肢体，以对侧未受损肢体学习去代偿失去的功能，由此得到阳性强化； 由于神经系统抑制消除，功能开始改进，意图使用去神经肢体，结果动作笨拙，乏效（食物掉落、摔跤），受障肢体得到这种运用的惩罚； 当以未受损肢体继续代偿直到阳性强化时，结果使猴学习到受障肢体不使用，成为“习得性不用”。 试验成果（3）“习得性不用”的矫正模式图 “习得性不用习得性不用”掩盖着肢体掩盖着肢体使用的恢复使用的恢复增加了增加了的目的的目的受障受障肢体肢体使用使用阳性阳性强化强化进一步进一步实践和实践和强化强化
5、使用使用-依赖依赖性皮质再性皮质再组组进一步进一步实践和实践和强化强化使用使用-依赖依赖性皮质再性皮质再组组习得性不用习得性不用逆转：在生逆转：在生活状态下肢活状态下肢体永久性使体永久性使用用CI 治疗治疗试验成果（4） 当使用恰当的技术，“习得性不用”可以纠正； 技术是约束未受损肢体，不使用，而必须使手障肢体从事正常活动，连续、大量使用； 当使用数天或更长时间，手障肢体的“习得性不用”即可获得永久性回转； 猴经过训练能使受障肢体重新使用； 人亦可使用此原则治疗脑损伤与脊髓损伤感觉输入消失时的抑制。 人的CI治疗研究（1） Wolf等（1981、1989）对较少受障上肢束缚而无集团（masse
6、d）训练（为CI治疗的一半，称为强迫使用模式），治疗功效有意义，但相当小功效大小(effect size）=0.2； Taub等（1993）在一般认为卒中一年后即进入一个平台，不易再获得进步，对慢性卒中病人病期平均（4年）参与治疗； 参与者在较少受障上肢穿戴吊带约束，在醒觉时间中90%（6小时）对受障侧上肢进行训练计10天，整个治疗时间共14天；对照组回家练习被动活动； 治疗组在技巧或活动质量上测定有显著进步，在实际社会中增进使用能力，对照组则无改变。 人的CI治疗研究（2） CI治疗的作用（上肢）在好几个实验室重复，得到肯定。 CI治疗可用于慢性和急性期病人（卒中7天到2周）；目前在美国有6
7、个地方在做亚急性卒中病人随机、对照性研究。 在Alabama大学至今已共做了约250个轻至中度的脑卒中病人，治疗是插入常规的临床安排中。 治疗结果转换为实际社会日常活动的功效大小从2.1到4.0（0.8常规被认为是一个大的功效大小）。 CI治疗的临床应用（1）扩伸到对其他神经疾患治疗 对外伤性脑损伤（TBI）：作者等曾对22例TBI病人半身不遂治疗，改进了上肢的运动残疾。 对儿童脑瘫、TBI与半球切除后偏瘫进行治疗，共32例病孩子在伯明翰大学对此获得显著性进步。对受障较少上肢用管型双壳由肩至指尖限动（便于撤除后可观察皮肤等需要），训练可以在家中进行。造型（shaping）和练习在训练中行使，一
