安全评价申报表(达标).docx

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建设工程施工安全评价自检评分汇总表单位名称：资质等级：
工程名称：
安全评价类别：B类评价阶段：达标
总计得分（满分分直
100分）
其中文明施工得分
（满分分值
100分）
项目
安全管理（满分分值为10分）
文明施工（满分分值为20分）
脚手架（满分分值为10分）
基坑支护与模板工程（满分分值为
10分）
86
85
8.7
17.0
8.4
8.7
自评意见：
本工程开工以来能按质按量顺利行施工，无安全事故发生，在达标阶达到合格标准。
项目
单位丿
名称及分值
“三宝”、
“四口”防护（满分分值为10分）
施工用电（满分分值为10分）
物料提升机与外用电梯（满分分值为10分）
塔吊（满分分值为10分）
起重吊装（满分分直为5分）
施工机具（满分分直为5分）
8.6
8.7
/
9.1
/
3.9
1」完成，严格按照各种规范、法规进
｝段安全评价中安全及文明检查得分
经理（签名）：
质安负责人（签名）：
（公章）年月日
建设工程施工安全评价申报表
工程概况
工程名称
结构层数结构型式
地上层
地下层
工程地点
建筑面积工程造价
建设单位
项目经理
姓名
证书号
施工总包单位
安全员
姓名
证书号
施工分包单位
/
施工许可证号
监理单位
开工日期竣工日期
施工单位自评
阶段
检查日期
形象进度
检查得分
其中文明施工得分
自评等级
达标
二层梁板
合格
阶段自评意见：
本工程严格按照JGJ-59-99安全文明施工规范进行施工，做到安全生产，预防第一，
在达标阶段安全评价中安全及文明检查得分达到合格标准。
单位质安负责人（签名）：（公章）
年月日
事故情况
伤亡人数
事故类另U
发生时间、简要经过和主要责任
安全生产无事故
经济损失
事故等级
评价机构意见
阶段
检查日期
形象进度
检查得分
其中文明施工得分
评定等级
评价意见：
该工程项目在这个施工阶段（□认真□能□基本能□未能）执行安全生产法规标准；（□全面落实□落实□基本落实□未能落实）施工现场安全管理措施；施工安全评价申请资料（□齐全□基本齐全□未能达到要求）；（□未有发现□曾发生）重大安全事故。阶段施工安全评价为：（□优良□合格□不合格）安监员：检查组评价机构（公章）
负责人：负责人：年月日
建设工程施工安全
评价书
证书编号：监督编号：
工程名称：
工程地点：
施工单位：
项目经理：安全员：
建设工程施工安全评价书
填写说明
一、依据《建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项目完工后，由施工单位填写自评，向区质监站申报安全生产、文明施工情况全过程评价，填写本书。本