居民健康档案表单第三版全.docx
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2022-06-10 20:42:20上传
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WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
居民健康档案表单第三版全
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人： 责任医生：
建档日期： 年 月 日
个人基本信息表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
性 别
1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1 户籍 2 非户籍 □
民 族
01 汉族 99 少数民族 □
血 型
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□
文化程度
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中
8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □
职 业
0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员
3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人
员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
□
医疗费用 支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗
□/□/□
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏史
1 无 2 青霉素 3 磺*** 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
暴 露 史
1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手术
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
外伤
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
输血
1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1 无 2 有：疾病名称 □
残疾情况
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱
□
燃料类型
1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □
饮水
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □
厕所
1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
禽畜栏
1 无 2 单设 3 室内 4 室外
□
健康体检表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症 状
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一 般 状 况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（B
居民健康档案表单第三版全
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人： 责任医生：
建档日期： 年 月 日
个人基本信息表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
性 别
1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1 户籍 2 非户籍 □
民 族
01 汉族 99 少数民族 □
血 型
1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□
文化程度
1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中
8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □
职 业
0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员
3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人
员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □
婚姻状况
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
□
医疗费用 支付方式
1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗
□/□/□
4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他
药物过敏史
1 无 2 青霉素 3 磺*** 4 链霉素 5 其他
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暴 露 史
1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
手术
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
外伤
1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □
输血
1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史
1 无 2 有：疾病名称 □
残疾情况
1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾
6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾
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生活环境*
厨房排风设施
1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱
□
燃料类型
1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □
饮水
1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □
厕所
1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □
禽畜栏
1 无 2 单设 3 室内 4 室外
□
健康体检表
姓 名： 编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症 状
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛
19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
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一 般 状 况
体 温
℃
脉 率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血 压
左 侧
/ mmHg
右 侧
/ mmHg
身 高
cm
体 重
kg
腰 围
cm
体质指数（B
居民健康档案表单第三版全
